姓名 张三 性别 男 出生年月 1993.05.18
驾驶证号码 33030219631203XXXX
档案号 XXXXXXXXXX
车牌号码 浙C88888
保险凭证号 XXXXXXXXXXXXX
住址或单位 浙江省XX市XXX
手机或电话 139577XXXXX
经我自行请求（应保险、交通警察要求）现将交通事故经过陈述如下：
本人在2014年X月X日X时将车停放在XXX路，与2014年X月X日X时发现被不明车辆刮擦，已向保险公司及交警报案。
报案号：
受损部位：
本人保证以上情况属实，如有不实，愿负法律责任。
当事人签字：张三
2014年X月X日X时
保险公司意见 | 交警部门意见 |
年 月 日 |
年 月 日 |
注：
1.当事人需提供驾驶证.行驶证.保险凭证原件
2.驾驶营运车辆须提供IC卡及服务资格证
3.外来聘用驾驶员须提供IC卡
4.提供保险公司定损单